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Uma mulher que mesmo diagnosticada com apendicite aguda teve a cirurgia negada pelo seu plano de saúde será indenizada em ação de danos morais. A paciente foi preparada para o procedimento na unidade conveniada, porém recebeu a negativa sob a alegação de carência contratual. A decisão é do juízo da 1ª Vara Cível da comarca de Joinville.
Consta na inicial que após passar por dores abdominais, náuseas e vômitos, a autora buscou atendimento em uma das unidades do seu convênio e recebeu prescrição de medicamentos e orientação para voltar para a casa. Como os sintomas persistiram, retornou no mesmo dia, permaneceu por 24 horas em observação e passou por exames, quando os médicos constataram que se tratava de apendicite aguda, com seu encaminhamento para cirurgia de urgência no hospital da rede.
Já na unidade, foi novamente examinada e iniciados os preparativos para o procedimento, porém antes do início soube que a intervenção não seria feita em razão da carência do plano de saúde. Desta maneira foi transferida para o Hospital Municipal da cidade. Ao ser recebida, o médico a encaminhou para apendicectomia de urgência, cirurgia esta que demorou mais que o habitual em razão da perfuração do apêndice. A autora passou inclusive risco de morte. De posse dessas informações, ingressou no âmbito judiciário, a fim de requerer reparação pelos transtornos sofridos.
Em sua defesa, a clínica médica alegou que a negativa da cobertura do procedimento foi válida e pautada no contrato estabelecido entre as partes, já que não decorrido o prazo de carência de 180 dias. Que a situação vivenciada pela autora não caracterizava urgência e emergência; que provavelmente o apêndice já estava perfurado quando a autora estava internada e não em razão da demora na transferência de hospitais. A clínica de ultra som não apresentou defesa.
“O contrato pactuado e o evento danoso são incontroversos. […] o procedimento cirúrgico foi negado sob a justificativa de que não teria sido cumprido o prazo de carência pela parte autora. […]Pois bem., consta no contrato que o prazo de carência para atendimentos de urgência é de 24 horas e de internação cirúrgica é de 180. [..]Com relação à cláusula de carência a parte ré cita apenas a parte que lhe convém, […] em situação semelhante já decidiu o E. Tribunal de Justiça de Santa Catarina que o prazo de carência seria de 24 horas, tendo em vista a necessidade de agir urgentemente para evitar maiores complicações”, ressalta o juiz Uziel Nunes de Oliveira na decisão.
Diante da negativa da cirurgia pelo plano, sendo necessária a transferência para o atendimento público de saúde e os riscos sofridos, as rés foram condenadas solidariamente ao pagamento de R$10.000,00 a títulos de danos morais.
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